Care-Ethik in der Geburtshilfe

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21. April 2018

Zentral ist, was zwischen Menschen geschieht

Die Care-Ethik, 1982 von Carol Gigligan entwickelt, stellt die Beziehung ins Zentrum moralischen Handelns. Die Gynäkologin Dr. Barbara Jahn skizziert die Grundprinzipien und erklärt, wie sie in der Geburtshilfe praktisch angewendet werden kann. Care-Ethik als Gegengewicht zur Ökonomisierung in der Medizin.

Eine Frau im Kreissaal oder auf der Wochenstation wünscht sich mehr Fürsorge, weniger Abfertigung, mehr Ruhe und Intimität, weniger Hektik. Doch diese Qualitäten sind unter dem Diktat der Ökonomisierung der Medizin gefährdet, wenn nicht schon verloren. Darunter leiden die angehenden Mütter ebenso wie die Pflegenden.

Eine gute Geburthilfe besteht zum einen in der Umsetzung von medizinischem Fachwissen, in guten Organisationsabläufen und der ständigen Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit kritischen Situationen. Wie kaum eine andere Disziplin hängt sie aber auch von der Qualität der Beziehung ab, die zu Hebammen, Ärzten und den Schwestern der Wochenstation entsteht – oder eben unter Zeit- und Arbeitsdruck nicht entsteht.

Geburten und Stillen brauchen Zeit, sie haben ihre eigene Dynamik; sie möchten begleitet, nicht gemacht sein. Geburten und Stillen gelingen um so besser, je wohler sich die Frauen fühlen, je entspannter sie sind. Eine gute Beziehung schafft Vertrauen; nur wenn wir vertrauen, können wir uns hingeben. Hier kann die Care-Ethik wertvolle Impulse geben.

Entstehung der Care-Ethik und ethisches Dilemma

Der Begriff Care-Ethik wurde von der amerikanischen Sozialpsychologien Carol Gilligan geprägt und in ihrem Buch „In a different voice“ 1982 der Öffentlichkeit vorgestellt. Der Begriff entstand in der Auseinandersetzung mit der Forschungsarbeit Lawrence Kohlbergs, der die moralische Reife von Jugendlichen untersuchte. Carol Gilligan wunderte sich über seine Ergebnisse: Er hatte herausgefunden, dass männliche Jugendliche in ihrer moralischen Reife weiblichen Jugendlichen voraus waren.

Ein Beispiel soll den Unterschied veranschaulichen. Die 11jährige Amy und der gleichaltrige Jake wurden mit folgendem Dilemma konfrontiert: Heinz muss entweder dringend notwendige Medikamente für seine Frau stehlen oder sie sterben lassen, weil er es sich nicht leisten kann, sie zu kaufen. Soll Heinz die Medikamente stehlen oder seine Frau sterben lassen?

In Jakes Augen sollte Heinz die Medikamente stehlen. Oberste Priorität habe die Rettung der Frau, also sei Heinz zum Diebstahl berechtigt. Amy akzeptiert den vorgegebenen Rahmen nicht und wendet ein, dass es vielleicht noch weitere Lösungen gäbe, ohne dass Heinz einen Diebstahl begehen muss.

Heinz könne sich z.B. Geld leihen oder eine zusätzliche Arbeit suchen. Darüber hinaus stellt sie die Frage, was die Frau davon hat, wenn Heinz wegen Diebstahls ins Gefängnis kommt. Weder soll er einen Diebstahl begehen noch seine Frau sterben. Amy schlägt vor, das Heinz und seine Frau in einem gemeinsamen Gespräch versuchen sollen, eine Lösung zu finden.

Amy und Jake sehen die Situation aus unterschiedlichen Perspektiven. Jakes Perspektive besteht in einer Güterabwägung: Das Leben der Frau ist im Vergleich zum Diebstahl das höhere Gut. Auf dieser Basis fällt er ein allgemeingültiges Urteil im Sinne von: Was ist richtig, was ist falsch. Diese Art der ethischen Betrachtung wird als Gerechtigkeits- oder Fairneis Ethik bezeichnet. Sie gibt Antwort auf Fragen wie: Welches allgemeingültige moralische Prinzip kommt hier zur Anwendung? Was ist gerecht? Welche Pflichten habe ich? Der übergeordnete Zusammenhang dieser Ethik ist die Wahrung von Rechten und Pflichten.

Amys Perspektive berücksichtigt die besonderen Umstände der Situation und das komplexe Beziehungsgefüge, das weitere Möglichkeiten offen lässt. Inwieweit solche anderen Möglichkeiten auch zu dem gewünschten Ergebnis führen, kann erst durch Ausprobieren anderer Wege herausgefunden werden und fließt als feed back wieder in die Situation zurück.

Amy kann verschiedene Strategien vorschlagen, aber keine fertige Lösung anbieten. Keine von Amys Lösungsstrategien hat allgemeine Gültigkeit, sondern bezieht sich jeweils auf diesen spezifischen Kontext. Die Frage, die hinter Amys Antwort steht, heißt: Wie soll man handeln, damit die Lösung möglichst große Vorteile und möglichst wenig Nachteile für alle Beteiligten hat? Der übergeordnete Zusammenhang ist die Übernahme von Verantwortung für die Gesamtsituation und das Wohl aller Beteiligten. Die moralischen Kriterien, die Amy anwendet, fasst Carol Gilligan unter dem Begriff der Care-Ethik zusammen.

Care-Ethik schützt Patienten und Pflegepersonal

Die Care-Ethik wurde im deutschsprachigen Raum weiterentwickelt; hier wird sie auch als Ethik der Achtsamkeit oder Ethik der Fürssorge bezeichnet. Beide Termini werden der komplexen Bedeutung von care im Englischen jedoch nicht gerecht, weshalb mir persönlich der Terminus Care-Ethik besser gefällt.

Es gibt einen lebhaften Diskurs um die Wertigkeit der Care-Ethik. Vor allem linke und feministische Kreise kritisieren, dass sie der Selbstausbeutung von Frauen im Rahmen der Hausarbeit und der Selbstausbeutung von Menschen in Pflegeberufen Vorschub leiste.

Deshalb ist es mir in meinen folgenden Ausführungen wichtig zu zeigen, dass die Prinzipien der Care-Ethik nicht nur dem Schutz unserer Patientinnen dienen, sondern auch zur Stärkung der Belange von Hebammen, Ärztinnen und Schwestern gegenüber dem Arbeitgeber eingesetzt werden können.

Prinzipien der Care-Ethik und Anwendung in der Geburtshilfe

Im Folgenden stelle ich zunächst jeweils ein Element der Care-Ethik vor (in kursiver Schrift). Dies übertrage ich dann zum einen auf die Situation der Patientin rund um die Geburt und zum anderen auf die Belange des geburtshilflichen Teams.

Die Care-Ethik rückt eine Tätigkeit und die Antwort auf diese Tätigkeit in den Mittelpunkt ihrer Aufmerksamkeit und nicht ein allgemeines moralisches, medizinisches oder ökonomisches Prinzip. Das, was zwischen Menschen geschieht, wird gewürdigt und für wichtig befunden.

Im modernen Krankenhausbetrieb, in dem Wettbewerbs- und Sachzwäge herrschen, haben meist Standardisierung, Zielfixierung und Gewinnoptimierung Vorrang. Patientennähe und gute Versorgung werden zwar nach außen propagiert, kommmen aber bei Einsparung von Zeit-und Personalressourcen in der Realität oft zu kurz.

Dringliche Dinge müssen vordringlich erledigt werden. Oft fehlt die nötige Zeit, auf die Patientinnen so einzugehen, wie das Schwestern, Hebammen und Ärztinnen gerne täten und es sich die Patientinnen wünschen. Behandlung ohne innere Anteilnahme, ohne dass einem die Patientin am Herzen liegt, mögen zur Erfüllung eines Plansolls ausreichen, für mehr aber auch nicht.
Wer sich an den den Prinzipien der Care-Ethik orientiert, kann Forderungen nach mehr Personal oder beziehungsfördernden Rahmenbedingungen gegenüber Klinik- und Konzernleitung – und auch gegenüber der Politik – mit mehr Nachdruck vertreten. So können wir als Ärztin oder Pfleder – und als Abteilung – ein klares eigenes ethisches Bewusstsein entwickeln, pflegen und in unseren Handlungen zum Ausdruck zu bringen.

Jeder Mensch ist verletzlich. Wir sind aufeinander angewiesen. Mal sind wir in der helfenden, mal in der empfangenden Position.

Schwangere, Gebärende und Wöchnerinnen sind besonders verletzlich. Wir haben als Helfende zum Teil viel mehr Macht, als es uns bewusst ist. Unsere Worte und Handlungen dringen tief ein.

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uch wir, die wir im Krankenhaus tätig sind, sind verletzlich und haben das Recht, für uns zu sorgen bzw. Fürsorge einzufordern.

Wir leben und arbeiten in Beziehungen. Die Art der Beziehung beeinflusst unsere Wahrnehmung einer Situation.

Auch hier sind Schwangere, Gebärende und Wöchnerinnen besonders sensibel. Eine gute Beziehung zwischen Ärztin/ Hebamme und Patientin kann durch eine schwierige Geburt tragen. Eine schlechte Beziehung kann auch eine ansonsten unkomplizierte Geburt für die Patientin zu einem traumatischen Erlebnis machen.

In einem tragenden Team fühlen wir uns aufgehoben und erfahren Entlastung, gerade auch in anstrengenden, schwierigen oder dramatischen Situationen, wie sie in der Geburtshilfe immer wieder vorkommen.

Nur wenn wir als Subjekte angesprochen werden, können wir die Erfahrung machen, dass wir wichtig sind, dass wir gestalten können und selbstwirksam sind.

In den Krankenhäusern sind wir Meister im Erarbeiten von Programmen, in die Menschen als Objekte hineingezwungen werden. Vor allem dann, wenn wir uns mit einer Regel oder einem Gesetz verbinden können oder etwas als unbedingt notwendig erklären. Dann haben wir das Gefühl, objektiv im Recht zu sein. Früher etwa hielt man es für gut, dass die Babys nach der Geburt von ihren Müttern getrennt und ohne das uns heute so vertraute Kuscheln auf dem Bauch der Mutter sofort gewogen, gewaschen und angezogen wurden. Wir können uns überprüfen: Wo folgen wir einem Programm und fühlen uns im Recht, ohne die Wirklichkeit von Mutter und Kind wahrzunehmnen?

Den Anderen als Subjekt sehen bedeutet auch, ihn in seiner Andersartigkeit wahrzunehmen und gelten zu lassen – was nicht heißt, dass man alles hinnehmen muss. Allein der Versuch zu verstehen schafft Verbindung. Vor allem wenn wir unter Zeitdruck stehen, steigt die Tendenz, über unsere Patientinnen verfügen zu wollen. Sie sollen sich dann gefälligst angemessen benehmen und nicht durch ungebührliche Forderungen, schräges Verhalten und zeitraubende Diskussionen noch mehr Stress machen. Wir arbeiten dann Fälle ab und erledigen Arbeit und sind nicht mehr mit unseren Frauen – und mit uns selbst – im Kontakt.

Auch wir möchten von unseren Mitarbeiterinnen und Vorgesetzten gerne als Subjekte wahrgenommen werden: Wertschätzung lässt uns aufblühen, Abwertung und Übersehen werden lassen uns zusammenfallen. Care-Ethik kann zu einer neuen Kultur des Miteinander im Team beitragen.

Jeder hat eine Stimme und wird wahrgenommen: der, der sich gerade kümmert, und die, die Fürsorge empfängt. Eine Stimme haben und sich zu äußern unterscheidet ein Subjekt von einem Objekt.

Wir freuen uns, wenn unsere Patientinnen ihre Wertschätzung zum Ausdruck bringen. Dann sollten wir es auch aushalten, wenn sie ihre Schwierigkeiten, Verletzungen und Kränkungen ausdrücken. Ein Subjekt hat eine Stimme, wir sollten Kritik als Chance begreifen, etwas über uns zu lernen. Und als Möglichkeit, mit der Frau ins Gespräch zu kommen, und ihr vielleicht so zu ermöglichen, das, was geschehen ist, besser zu verstehen. Die Geschichte der Geburt ist nicht mit der Geburt zu Ende.

Auch wir möchten gehört und wertgeschätzt werden – von unseren Kollegen, Vorgesetzten, der Klinikleitung.

Die alltägliche Fürsorge und das Kümmern in helfenden Berufen, die oft erst auffallen, wenn sie nicht funktionieren, werden in ihrer Bedeutung für das Wohlbefinden einer Gesellschaft wahrgenommen und gewürdigt.

Beziehung kostet Zeit – das weiß jede Mutter und jeder Krankenhausmitarbeiter. So wie Kinder ohne Hinwendung verwahrlosen, so verwahrlosen meiner Meinung nach auch Stationen und Kreissäle, wenn vor lauter Dringlichem keine Zeit mehr bleibt für kleine Gesten der Fürsorge und Anteilnahme.

Patientinnen äußern oft Verständnis für die Zeitnot durch die Pflegekräfte. Trotzdem fühlen sich sie sich manchmal schlecht betreut und sich vernachlässigt.

Care-Ethik ist immer auf den Kontext bezogen: Was ist in dieser speziellen Situation am Passendsten? Care-Ethik schaut sich die konkreten Bedingungen und Umstände an und kann oft Lösungen finden in Situationen, die zunächst auswegslos erscheinen. Care-Ethik ist flexibel und geht Kompromisse ein.

Das Arbeiten nach Standards schafft Verbindlichkeit und Qualität. Es bedeutet aber nicht, dass in begründeten Fällen keine Ausnahme von der Regel möglich ist. Schwangere und Gebärende können sich unseren Vorstellung vom Ablauf der Situation verweigern oder Wünsche haben, die zunächst inakzeptabel erscheinen. Erforscht man in einem Gespräch die Gründe, lässt sich oft ein Kompromiss finden.

Routinen müssen immer wieder daraufhin überprüft werden, ob sie die aktuelle Realiät noch abbilden oder ein Hindernis darstellen. Eine Routine soll der jeweiligen Situation dienen und nicht die Situation der Routine.

Affekte und Emotionen aller Beteiligten spielen eine Rolle. Wir gestehen uns und unserem Gegenüber Gefühle zu, nehmen sie wahr und reagieren bewusst darauf.

In der Schwangerschaft, unter der Geburt und im Wochenbett sind Frauen verletzlich und oft emotionaler, als sie sich sonst kennen. Freundliche Resonanz, Verständnis und sanfte Beruhigung helfen ihr, wieder Boden unter die Füße zu bekommen. Geburten können dramatisch verlaufen und heftige Gefühle von Angst, Trauer und Wut verursachen. Diese Gefühle müssen wir anerkennen und nicht bagatellisieren und abwehren, weil wir uns vielleicht angegriffen fühlen.

Wir nehmen auch unsere eigenen Befindlichkeiten und Gefühle wahr – was nicht heißt, sie unreflektiert zu äußern. Gerade heftige Gefühle wie Zorn oder Ärger verschwinden auch wieder schnell, wenn man sie nicht durch einen inneren Monolog anheizt oder gar auslebt. Dramatische Geburtsverläufe können auch bei den beteiligten Mitarbeitern Trauer, Hilflosigkeit und Schuldgefühle auslösen. Reflexion und Selbstfürsorge brauchen Zeit sowie Rückhalt und Gespräche im Team. Auch Supervision kann für die seelische Gesundheit des geburtshilflichen Teams wichtig sein.

Care-Ethik berücksichtigt den Standpunkt des Gegenübers in einer Haltung radikalen Respekts.

Was immer Menschen äußern, wird zunächst anerkannt. Wenn Menschen, denen aus ihrer Sicht Unrecht angetan wurde, ihre Auffassung äußern, sollte diese erst einmal bestätigt werden. Und dies unabhängig davon, was wir davon halten. Wenn wir das Gesagte in Frage stellen oder signalisieren, der entsprechende Tatbestand sei belanglos oder die Darstellung sei nicht glaubwürdig, stellt dies eine weitere Verletzung dar. Es geht darum zu akzeptieren, dass Menschen verschieden sind und Situationen anders, als wir sie empfinden würden, wahrnehmen.

Rund um die Geburt gibt es Situationen, die von der Patientin sehr anders wahrgenommen werden als von uns. Wenn in uns Sätze auftauchen wie: „Das stimmt doch nicht!“ „Was hat die nur, ist doch alles gut gelaufen!“ nehmen wir diese Gedanken zur Kenntnis, drücken sie aber nicht aus. Es geht nicht um unsere Rechtfertigung auf einen – vermeintlichen? – Vorwurf, sondern darum, uns in das Erleben der Patientin einzufühlen. Erst aus einer grundlegenden Akzeptanz heraus ist ein Mensch in der Lage, eine neue Perspektive auf das Geschehene einzunehmen. Andernfalls verwickeln wir uns in einen Kampf mit der Patientin, der das ursprüngliche Problem Trauma nur noch verstärkt.

Wir bringen uns selbst Respekt entgegen, denn ohne Selbstrespekt verkümmert unsere Seele. Dazu gehört, unsere Grenzen zu kennen, zu respektieren und für unsere Bedürfnisse einzutreten. Dies kann ein klärendes
Gespräch mit einer Kollegin bedeuten, das Schreiben einer Überlastungsanzeige oder das gemeinsame Eintreten für strukturelle oder organisatorische Änderungen, die es ermöglichen, gemäß der eigenen Wertvorstellungen zu arbeiten.

Care-Ethik schützt vor den Auswirkungen der Ökonomisierung

Die zunehmende Ökonomisierung der Medizin bedeutet für Ärztinnen, Hebammen und Pfleger nicht nur Druck von außen. Schlimmer ist die moralische Dissonanz, die das anhaltende Auseinanderklaffen von eigenem Anspruch und Realität bewirkt. Noch schlimmer ist, dass wir das Primat der Ökonomie bereits so verinnerlicht haben, dass wir automatisch danach handeln. Wir betrachten es unter den gegeben Umständen als alternativlos und finden uns damit ab.

Die Beschäftigung mit der Care-Ethik kann uns darin bestärken, wieder für die Werte einzustehen, derentwegen wir unseren Beruf gewählt haben. Sie kann – vielleicht auch auf Seiten der Arbeitgeber – die Augen dafür öffnen, wie wichtig Zeit und Zuwendung für eine Medizin, eine Geburtshilfe sind, die dem Menschen gerecht wird.

Dr. Barbara Jahn

Foto: Stülpnagel

Barbara Jahn ist Mutter und Großmutter. Sie war Assistenzärztin an Hamburger Krankenhäusern in den Fachrichtungen Chirurgie und Gynäkologie, 1986 bis 1989 arbeitete sie mit dem Deutschen Entwicklungsdienst in Zimbabwe. 1993 bis 2015 war sie Oberärztin einer großen geburtshilflichen Abteilung. 2003 Abschluss einer Ausbildung in Gestalttherapie. Seit 2010 Schülerin am Buddhistischen Statdzenrtum von Sylvia Kolk in Hamburg.

Tipps zum Weiterlesen

Giovanni Maio „Geschäftsmodell Gesundheit – wie der Markt die Heilkunst abschafft“. Suhrkamp Verlag 2014

Giovanni Maio „Mittelpunkt Mensch – Lehrbuch der Ethik in der Medizin. Mit einer Einführung in die Ethik der Pflege.“ Schattauer 2017